Perlas ENARM

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) son polos de un mismo espectro: la CAD domina en DM1 con acidosis y cetosis marcadas; el EHH domina en DM2 con hiperglucemia extrema y osmolaridad muy elevada, casi sin cetosis.

El reactivo clásico da glucosa, pH, bicarbonato y cetonas en la misma viñeta y pide clasificar el cuadro o elegir la primera medida de tratamiento (casi siempre: solución salina antes que insulina).

Lo que decide el tratamiento no es la cifra de presión arterial, sino si hay daño agudo a órgano blanco. Sin daño, es una urgencia que se maneja con vía oral y reducción gradual; con daño (encefalopatía, edema agudo de pulmón, disección, síndrome coronario), es una emergencia que exige fármacos intravenosos.

El distractor típico induce a bajar la presión de forma agresiva en toda crisis hipertensiva; la guía advierte lo contrario en la urgencia, por el riesgo de hipoperfusión de órganos ya adaptados a presiones altas.

En el EVC isquémico agudo, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas —no la gravedad del déficit— define si el paciente todavía es candidato a trombólisis intravenosa. Antes de tratar, siempre hay que descartar hemorragia con una tomografía simple de cráneo.

El reactivo suele dar una hora de inicio precisa y una TC sin sangrado, y pide decidir si todavía se puede trombolizar o si ya solo queda manejo de soporte y prevención secundaria.

En el infarto con elevación del ST, la reperfusión es una carrera contra el reloj: la angioplastia primaria es la estrategia de elección, pero solo si puede realizarse dentro de un tiempo puerta–balón acotado. Si no se puede cumplir, la trombólisis farmacológica temprana es la alternativa, no un plan B tardío.

Las preguntas suelen dar un hospital sin sala de hemodinamia y un traslado largo, obligando a elegir trombólisis inmediata en vez de esperar el traslado —o viceversa, cuando el traslado sí cabe dentro de la meta.

No toda neumonía adquirida en la comunidad se trata igual: la escala CURB-65 traduce cinco datos clínicos simples en una decisión concreta sobre el sitio de manejo, evitando tanto el sobretratamiento hospitalario como el alta prematura de un paciente grave.

El reactivo enumera edad, estado mental, signos vitales y un valor de laboratorio, y pide sumar el puntaje para decidir manejo ambulatorio, hospitalización o valoración de UCI.

Ante fibrilación auricular, la decisión de anticoagular no depende de si es paroxística, persistente o permanente, ni de qué tan sintomática se sienta: depende de sumar puntos en la escala CHA₂DS₂-VASc, que traduce el riesgo real de embolismo en una cifra concreta.

El reactivo da edad, sexo y comorbilidades (insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes, EVC/AIT previo, enfermedad vascular) y pide sumar el puntaje para decidir manejo; el distractor típico es anticoagular o no según "qué tan nueva" es la arritmia, en vez de calcular la escala.

No toda agudización de EPOC requiere antibiótico: la decisión se basa en los criterios de Anthonisen, que buscan un cambio real en las características del esputo, no solo "más tos" o "más disnea" de forma aislada.

El reactivo describe un paciente con EPOC conocido y cambios en la tos o el esputo, y pide decidir si iniciar antibiótico además del broncodilatador y el esteroide; el distractor es dar antibiótico a toda agudización, sin verificar los criterios.

En sepsis y choque séptico, el pronóstico se juega en la primera hora: reconocer la hipoperfusión a tiempo e iniciar cristaloides —y, si no hay respuesta, un vasopresor— importa más que esperar el resultado de un cultivo antes de actuar.

El reactivo da un paciente con foco infeccioso, hipotensión y datos de hipoperfusión (lactato elevado, oliguria, alteración del estado de alerta) y pide la primera medida; el distractor típico es "esperar hemocultivos" antes de iniciar líquidos o antibiótico.

La tríada clásica (fiebre, rigidez de nuca, alteración del estado de alerta) está presente en menos de la mitad de los casos, por lo que su ausencia no descarta meningitis bacteriana. Lo que sí es inaceptable es retrasar el antibiótico empírico esperando la tomografía o la punción lumbar.

El distractor típico ordena "TC de cráneo antes de antibiótico" en todo paciente. La TC previa a la punción lumbar solo se justifica si hay papiledema, foco neurológico, crisis convulsiva reciente o inmunocompromiso —y aun así, el antibiótico se administra primero, sin esperar ningún estudio.

La definición operativa de estado epiléptico ya no espera 30 minutos: una crisis continua de 5 minutos o más, o dos o más crisis sin recuperación completa de la conciencia entre ellas, debe tratarse como estado epiléptico desde ese momento.

El reactivo típico da una crisis que ya lleva varios minutos y pregunta el primer fármaco a administrar; el distractor ofrece fenitoína como primera línea, cuando en realidad la benzodiacepina IV es siempre el primer escalón.

No todo paciente con insuficiencia cardiaca aguda recibe el mismo tratamiento inicial: hay que clasificar el perfil clínico según congestión (húmedo/seco) y perfusión (caliente/frío) antes de decidir entre diurético, vasodilatador o soporte inotrópico.

El caso clásico da un paciente con disnea, estertores crepitantes, ingurgitación yugular y edema (perfil "húmedo") con presión arterial conservada; el paso inicial correcto es el diurético de asa intravenoso, no el inotrópico ni la restricción hídrica aislada.

En un niño con tos y dificultad respiratoria, el signo clínico más sensible para sospechar neumonía bacteriana no es la auscultación ni la fiebre: es la frecuencia respiratoria contada durante un minuto completo, comparada contra el punto de corte específico para su edad.

El reactivo da la edad exacta del lactante o preescolar y su frecuencia respiratoria, y espera que se reconozca taquipnea aunque la auscultación se describa como "sin alteraciones".

En un lactante menor de 2 años con su primer episodio de sibilancias tras un pródromo viral, el diagnóstico de bronquiolitis es clínico. Pedir radiografía de tórax o laboratorio de rutina no cambia el manejo y solo expone al niño a procedimientos innecesarios.

El distractor casi siempre es "solicitar radiografía de tórax" como siguiente paso; la respuesta esperada suele ser observación, hidratación y soporte, reservando estudios para datos de alarma o duda diagnóstica.

La ictericia fisiológica tiene un calendario: aparece después de las 24 horas de vida. Cualquier ictericia visible dentro del primer día siempre se considera patológica y obliga a buscar de inmediato una causa hemolítica.

El reactivo suele dar la edad exacta en horas del recién nacido ictérico; identificar "menos de 24 horas" como bandera roja es la clave para no clasificarla erróneamente como fisiológica.

Ante fiebre de 5 días o más sin foco aparente, la combinación de conjuntivitis, cambios en labios/lengua, exantema, cambios en manos/pies y adenopatía cervical debe hacer pensar en enfermedad de Kawasaki. El objetivo del tratamiento no es solo bajar la fiebre: es prevenir aneurismas coronarios, y para eso hay que tratar a tiempo.

El reactivo típico enumera 4 de los 5 criterios clásicos junto con la duración de la fiebre, y pregunta por el tratamiento y su justificación —no solo por el nombre del diagnóstico.

No toda crisis convulsiva en un niño con fiebre necesita estudio de imagen o electroencefalograma. Cuando es una crisis febril simple —generalizada, de menos de 15 minutos, sin recurrencia en 24 horas, en un niño previamente sano de 6 meses a 5 años— el estudio de rutina no aporta y solo genera sobrecosto y ansiedad familiar.

El reactivo describe una crisis con todas las características "simples" y ofrece EEG o TC de cráneo como distractor de manejo; la respuesta correcta suele ser vigilancia y tratar el foco febril.

Frente a un niño con diarrea, la pregunta clave no es "cuánto suero dar" sino "qué tan deshidratado está": la clasificación clínica —sin deshidratación, con deshidratación, o deshidratación grave— es la que define el plan de hidratación, no el número de evacuaciones.

El reactivo describe signos clínicos (sed, elasticidad de la piel, llenado capilar, estado de alerta) y pide elegir el plan de manejo; el distractor típico es enviar a hidratación intravenosa a un niño que solo necesita vida suero oral en casa.

El síndrome nefrótico primario en niños se reconoce por una tríada clínica-bioquímica —proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edema—, y la mayoría de los casos con presentación típica en edad pediátrica responde bien a esteroides sin necesitar biopsia renal inicial.

El reactivo da edema —típicamente periorbitario, de inicio matutino— más proteinuria en tira reactiva e hipoalbuminemia, y pregunta el manejo inicial; el distractor es indicar biopsia renal de entrada en un niño con presentación típica.

Un lactante de 3 a 6 semanas con vómito posprandial en proyectil, no biliar, que sigue hambriento después de vomitar, es el cuadro clásico. La palpación de una "oliva pilórica" y el ultrasonido confirman el diagnóstico, pero la cirugía nunca es el primer paso.

El distractor manda a quirófano de inmediato. La secuencia correcta es corregir primero la alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica y rehidratar al lactante; la piloromiotomía de Ramstedt es electiva una vez que el paciente está metabólicamente estable, no una urgencia quirúrgica.

La escala de Glasgow clasifica la gravedad (leve 13–15, moderado 9–12, grave ≤8), pero la decisión de solicitar tomografía en el TCE leve depende de una estratificación de riesgo —mecanismo del trauma, pérdida de la conciencia, vómito, cefalea y edad— no de pedirla a todos por sistema.

El distractor pide TC de cráneo en cualquier niño que se golpeó la cabeza. La guía respalda la observación clínica en niños de bajo riesgo, reservando la tomografía para quienes cumplen criterios de alto riesgo, para evitar radiación innecesaria.

El diagnóstico exige inicio agudo, efusión del oído medio y abombamiento timpánico; pero no todo niño con otitis media aguda necesita antibiótico de inmediato —la observación vigilada es una opción válida en un grupo bien definido de pacientes.

El distractor indica amoxicilina a todos por igual. La guía respalda la observación de 48 a 72 horas en niños mayores de 2 años con enfermedad unilateral no grave y sin otorrea, reevaluando si no mejora.

El sulfato de magnesio no es para bajar la presión arterial: es un anticonvulsivante. Se indica cuando la preeclampsia tiene criterios de severidad, con el objetivo de prevenir la eclampsia, y su vigilancia depende de datos clínicos simples que anticipan toxicidad antes de que sea peligrosa.

Casi siempre se pregunta junto con los signos de toxicidad por magnesio (arreflexia patelar, depresión respiratoria, oliguria) para reconocer cuándo suspender la infusión y administrar gluconato de calcio.

Ante sangrado excesivo tras el parto, la nemotecnia de las 4 T ordena la búsqueda de causa: Tono (atonía uterina, la más frecuente por mucho), Trauma (desgarros), Tejido (restos placentarios) y Trombina (coagulopatía). El manejo inicial no espera al diagnóstico de laboratorio.

El reactivo describe un útero blando y no contraído tras el parto; la respuesta esperada es masaje uterino bimanual más un uterotónico (oxitocina como primera línea) antes de pasar a medidas quirúrgicas.

El tamizaje de diabetes gestacional tiene una ventana fisiológica precisa: entre las semanas 24 y 28, cuando la resistencia a la insulina inducida por el embarazo alcanza su punto más revelador. Pedirlo antes o después reduce su utilidad diagnóstica.

El reactivo suele dar la edad gestacional exacta de la paciente y preguntar si "ya es momento" de solicitar la curva de tolerancia a la glucosa, o si conviene esperar.

Ante ruptura prematura de membranas antes de término, sin datos de infección ni compromiso fetal, la conducta no es interrumpir el embarazo de inmediato: es ganar tiempo con manejo expectante y usar corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal antes de la semana 34.

El reactivo pone a prueba si se interrumpe el embarazo por reflejo ante la sola ruptura de membranas, cuando la ausencia de corioamnionitis o pérdida del bienestar fetal favorece el manejo expectante con corticosteroide.

La actualización más reciente de la guía mexicana desplaza el papel protagónico de la citología (Papanicolaou) hacia la prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH) como método primario de tamizaje, reflejando el consenso de que el VPH de alto riesgo es la causa necesaria del cáncer cervicouterino.

Reconocer que "citología cada 3 años" ya no es automáticamente la respuesta esperada cuando la viñeta describe un esquema de tamizaje primario con prueba de VPH en la población objetivo de la guía.

"Aborto" no es un diagnóstico único: la clasificación clínica —amenaza, inevitable, incompleto, completo, diferido, séptico— determina un manejo completamente distinto para cada uno, desde solo vigilancia hasta evacuación uterina urgente.

El reactivo da hallazgos de exploración y ultrasonido (cérvix cerrado vs. abierto, presencia o ausencia de restos, actividad cardiaca fetal) y pide clasificar el cuadro antes de elegir tratamiento; el distractor es tratar todo sangrado del primer trimestre igual.

Ante una mujer en edad reproductiva con dolor abdominal y sangrado transvaginal, una prueba de embarazo positiva junto con un útero vacío en el ultrasonido obliga a descartar embarazo ectópico antes que cualquier otro diagnóstico, incluso si el sangrado parece leve.

El reactivo da beta-hCG positiva, dolor pélvico unilateral y un ultrasonido sin saco gestacional intrauterino visible pese a un nivel de beta-hCG que ya debería mostrarlo; el distractor es diagnosticar amenaza de aborto sin descartar antes la localización ectópica.

Ambas causan sangrado transvaginal en la segunda mitad del embarazo, pero se distinguen por la clínica: la placenta previa sangra de forma indolora y con útero relajado; el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta duele, cursa con hipertonía uterina y suele acompañarse de compromiso fetal.

El distractor más peligroso es realizar tacto vaginal ante sangrado del tercer trimestre sin haber descartado placenta previa: puede desencadenar una hemorragia catastrófica. El ultrasonido, no el tacto, es el primer paso ante sospecha.

En una mujer sexualmente activa con dolor pélvico bajo, basta con encontrar dolor a la movilización cervical, uterina o anexial para cumplir los criterios mínimos e iniciar tratamiento empírico de inmediato —esperar confirmación microbiológica solo retrasa el tratamiento y aumenta el riesgo de infertilidad.

El distractor exige laparoscopia o cultivo positivo antes de tratar. Los criterios mínimos clínicos son suficientes para iniciar el esquema empírico; los estudios adicionales apoyan pero no son requisito para comenzar.

El dolor que migra de epigastrio a fosa iliaca derecha es el dato clínico más útil para sospechar apendicitis, y la escala de Alvarado convierte esa y otras seis variables clínicas y de laboratorio en un puntaje que orienta la probabilidad diagnóstica sin depender de un solo signo aislado.

El reactivo suele dar suficientes datos para calcular Alvarado y preguntar si el puntaje apoya cirugía, más estudio de imagen, u observación —no solo pedir "el diagnóstico".

El signo de Murphy es muy sensible pero poco específico: ayuda a descartar colecistitis cuando es negativo, pero no la confirma por sí solo cuando es positivo. El ultrasonido abdominal, no el signo clínico, es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico.

El distractor típico ofrece "iniciar colecistectomía" solo con Murphy positivo como dato aislado; la respuesta esperada primero confirma con imagen antes de decidir el manejo quirúrgico.

A diferencia de algunas hernias inguinales pequeñas y asintomáticas que pueden vigilarse, la hernia femoral tiene indicación quirúrgica siempre que se diagnostica, por su anillo estrecho y su riesgo elevado de estrangulamiento incluso cuando el paciente está asintomático.

El reactivo suele contrastar una hernia inguinal reducible y asintomática (donde a veces se acepta vigilancia) con una hernia femoral incidental, esperando que no se trate a ambas por igual.

En el adulto mayor con fractura de cadera, retrasar la cirugía no es una medida "más segura" mientras se optimiza al paciente: la evidencia asocia la cirugía temprana con menor morbimortalidad perioperatoria que el manejo conservador prolongado o la cirugía diferida sin justificación clínica.

El reactivo describe a un paciente geriátrico estable con fractura de cadera y ofrece "diferir la cirugía para estudio cardiológico exhaustivo" como distractor; la guía favorece el manejo perioperatorio ágil que no retrase innecesariamente la cirugía.

El diagnóstico de pancreatitis aguda no depende de un solo hallazgo: se confirma cuando coinciden al menos dos de tres elementos independientes —el cuadro clínico, el laboratorio y la imagen—, lo que evita tanto el sobrediagnóstico por una amilasa aislada como el subdiagnóstico por una imagen inicial normal.

El reactivo suele dar solo dos de los tres criterios (por ejemplo, dolor típico + lipasa elevada, sin imagen) y pregunta si eso ya es suficiente para el diagnóstico —lo es.

La causa más frecuente de oclusión intestinal en un paciente con cirugía abdominal previa son las adherencias, y no todos los casos necesitan cirugía inmediata: sin datos de sufrimiento intestinal (isquemia, perforación, peritonitis), el manejo inicial conservador —sonda nasogástrica, ayuno, líquidos intravenosos— suele ser razonable.

El reactivo da un paciente con cirugías abdominales previas, distensión, vómito y ausencia de evacuaciones o gases, y pide decidir el manejo inicial; el distractor típico es llevar a cirugía de urgencia a todo paciente con oclusión, sin buscar antes signos de alarma.

En un paciente gran quemado, el volumen de líquidos de reanimación no se calcula "a ojo": la fórmula de Parkland, basada en el peso y el porcentaje de superficie corporal quemada, define cuánto cristaloide administrar en las primeras 24 horas, con la mitad en las primeras 8.

El reactivo da peso, porcentaje de superficie corporal quemada —calculado con la regla de los 9— y la hora de la quemadura, y pide calcular el volumen de líquidos o el ritmo de infusión inicial.

En el postoperatorio o en un paciente inmovilizado con dolor y edema unilateral de una extremidad, la trombosis venosa profunda no se descarta ni se confirma solo por la clínica: la probabilidad pretest —escala de Wells— orienta si pedir dímero D o ir directo a ultrasonido Doppler.

El reactivo da factores de riesgo (cirugía reciente, inmovilización, cáncer) más edema y dolor unilateral, y pide el siguiente paso diagnóstico; el distractor es iniciar anticoagulación sin confirmación por imagen en un caso de probabilidad baja o intermedia.

El dolor cólico unilateral en flanco que irradia a la ingle o los genitales, de inicio súbito, orienta a litiasis ureteral. Para el manejo del dolor agudo, los AINE (ketorolaco, diclofenaco) son la primera línea, con eficacia igual o superior a los opioides y menos vómito asociado.

El distractor ofrece un opioide como primera opción analgésica. La guía prefiere el AINE salvo contraindicación (insuficiencia renal, sangrado activo); el opioide queda como alternativa cuando el AINE está contraindicado o no controla el dolor.

Dolor testicular agudo e intenso en un adolescente, con reflejo cremastérico ausente y testículo elevado en posición transversa, es torsión testicular hasta demostrar lo contrario. La viabilidad del testículo depende directamente del tiempo transcurrido.

El distractor manda a esperar el ultrasonido Doppler antes de operar. Cuando la sospecha clínica es alta, la exploración quirúrgica inmediata no debe retrasarse por la imagen, porque cada hora perdida reduce la probabilidad de salvar el testículo.